Componentes no verbales y paralingüísticos.

Si analizamos los componentes no verbales que intervienen en la comunicación interpersonal en el esquizofrénico tenemos que:

• la expresión facial es casi inexpresiva, con expresiones negativas muy frecuentes y no comunicando nada en resto de las ocasiones.
• las miradas están a menudo perdidas en el infinito, sin ningún contacto visual con el interlocutor que tienen enfrente, causando una impresión negativa.
• la sonrisa es siempre inadecuada, con frecuentes risas inmotivadas, causa del delirio que les está hablando a la vez que el interlocutor.
• la postura se destaca por su rigidez motora, con posiciones que difícilmente podemos considerar como cómodas, dando una impresión de un rechazo total al que les habla.
• la orientación no existe, no dirigen su cuerpo y su mirada al interlocutor.
• la distancia y contacto físico tienen dos extremos: lo invasivo, ocupando el denominado espacio vital del interlocutor, en una distancia extremadamente próxima e íntima, muy desagradable y la lejanía, con continuas alusiones al receptor a larga distancia, con un distanciamiento total.
• los gestos son inexistentes, las manos permanecen inmóviles, reflejo de su apatía y a menudo más como contestación a sus "voces" internas que como refuerzo de lo que quieren comunicarnos.
• la apariencia personales muy desagradable, sin ningún atractivo y es deficitaria con un cierto grado de desaliño y carencia de auto cuidados básicos.
• la oportunidad de los refuerzos a los otros no se da en ningún momento, con nulas gratificaciones hacia el compañero y en ocasiones que formula alguno están fuera de lugar.

 

Cuando nos fijamos en lo que conformaría los componentes paralingüísticos:

 

• el volumen de la voz es mínimo, casi no se les oye, no utilizan un volumen adecuado para el interlocutor, descendiendo el volumen cuánto mayor es la longitud del mensaje.
• la entonación es plana, monótona y aburrida, no se produce un acompañamiento del mensaje emitido.
• el timbre es o muy agudo o muy grave.
• la fluidez no se da, no hay una continuidad en el discurso, se dan muchas perturbaciones o pausas embarazosas, no hay un acompañamiento, una vez concluida la frase, concluye el tema y la conversación, teniendo que hacer uso de frases interrogativas para continuar o comentar sobre otro tema, que concluye cuando contesta, en muchas ocasiones con monosílabos.
• la velocidad tiene dos posibilidades, dependiendo del grado de deterioro cognitivo del paciente y de su tipología de su enfermedad, por un lado tendríamos gente con habla muy lenta, hablan extremadamente despacio y por otro gente que habla extremadamente deprisa y no se le entiende nada.
• la claridad es confusa, teniendo que pedir continuas aclaraciones sobre los neologismos empleados y el significado que le quieren dar a la frase.
• el tiempo de habla es corto, con grandes períodos de silencio, concluyendo con la contestación a lo que se les pregunta.

 

 

 

Lenguaje en esquizofrénicos

Uno de los principales problemas con los que se encuentra el personal sanitario en el  trabajo diario con enfermos psicóticos  es la dificultad para mantener una conversación que sea coherente e inteligible. En la mayoría de las ocasiones,  cuesta mucho comunicarse con ellos.

 

Nos cuesta comunicarnos a nosotros, les cuesta a ellos expresarse correctamente y además  paciente y terapeuta no congenian linguísticamente.  Vamos a intentar analizarb brevemente el lenguaje usado por los esquizofrénicos y su repercusión para comunicarse entre ellos y con la sociedad.  

 

Cuando nos fijamos en el habla de los esquizofrénicos, notamos algunas carencias y algunos excesos, pero sobre todo lo que se ve es el deterioro del discurso y la dificultad que tienen para expresarse de una manera coherente para el interloutor y para poder ser comprendidos, se puede hablar pues de un lenguaje disgregado, con graves alteraciones semánticas sobre todo, y con una sintaxis pobre.

 

Los esquizofrénicos pueden utilizar el lenguaje de forma adecuada, pero no logran comunicarse bien debido a que no tienen en cuenta a sus interlocutores y las necesidades informativas de éstos. La actuación del esquizofrénico cuando el número de elementos verbales es superior a tres o cuatro, empeora drásticamente. Hay un exceso de monólogos en este tipo de pacientes, esto nos lleva a señalar que el discurso es pobre, que cuesta un gran esfuerzo por parte del interlocutor-receptor conseguir nexos de unión entre las frases que den consistencia a la conversación, que el número de comentarios espontáneos es mínimo, lo que obliga al receptor a forzar en todo momento la conversación para darle una continuidad que no siempre se consigue, por no hablar de lo complicado que resulta para esta población el cambio de tema a mitad del discurso, representando gran dificultad los métodos tradicionales utilizados con este fin de cambio de tema: al hilo y a saltos.

 

Cuando un esquizofrénico actúa como emisor encuentra grandes dificultades a la hora de proporcionar información que le permita identificar un único referente.

 

 

Una actuación en conjunto.

 

PSIQUIATRA Y PSICÓLOGO PARA PROMOVER LA MEJORA DEL PACIENTE

 

 

Rol del psiquiatra:

 

Aparte del proceso evaluativo y del diagnóstico de la esquizofrenia, el psiquiatra se encarga fundamentalmente de tratar con la base biológica de la esquizofrenia, por medio de la medicación antipsicótica o neuroléptica. Actualmente el fármaco de mayor uso es la Clozapina, pareciendo ser que posee menos efectos secundarios que otros medicamentos.

Las medicaciones antipsicóticas están lejos de ser perfectas y pueden producir diversos efectos secundarios desagradables en extremo que semejan condiciones neurológicas. La mayor parte ofrece poco alivio para los síntomas negativos tales como retraimiento social, apatía e higiene personal deteriorada. Y muchos esquizofrénicos no se benefician en absoluto de la medicación antipsicótica. A pesar que la clozapina tiene menos efectos secundarios, podría aparecer la agranulocitosis, la cual implica lesiones de las membranas mucosas o del sistema gastrointestinal, lo que es potencialmente fatal. Además los psiquiatras a menudo no se percatan de posibles reacciones a los fármacos como por ejemplo, intranquilidad motora, terror extremo e incluso intentos suicidas compulsivos.

 

En general el psiquiatra debería abordar estos tres puntos:

 

1.  Explicarte lo que te ocurre, en qué consiste tu enfermedad y qué tratamiento es el mejor para tí.

2. Indicarte una medicación, hacer el seguimiento de la misma y ajustarla para que no tengas efectos secundarios.

3. Ayudarte a resolver los problemas que tu enfermedad te genere en los distintos aspectos de tu vida.

 

Rol del psicólogo:

 

La mayoría de los psiquiatras en la actualidad están de acuerdo en que el tratamiento más benéfico para la esquizofrenia es alguna combinación de medicación antipsicótica y terapia psicológica, es aquí donde interviene el psicólogo.

Debido a que los esquizofrénicos carecen de manera típica de habilidades sociales, casi siempre se incluye un programa de entrenamiento para contrarrestar esta carencia como parte de la terapia conductual. La terapia enfatiza las habilidades de comunicación y el entrenamiento de la asertividad.

El paciente es colocado de manera repetitiva en situaciones sociales que tiende a evitar. Esto disminuye la ansiedad del paciente al punto de que las buscará en lugar de evitarlas. Esta es una contribución fundamental debido a que el retraimiento social es un síntoma esquizofrénico que no es tocada por la medicación psicótica (Martin, B. 1985). Este tipo de terapia también ha sido usada para reducir el impacto de delirios, alucinaciones y otros trastornos del pensamiento, por medio de explicaciones desestigmatizantes de sus síntomas y entrenamiento para cuestionar los síntomas psicóticos.

Se les explica que el estrés a menudo produce reacciones comunes como ideas de referencia, paranoides e interpretaciones equivocadas de los eventos. Los pacientes son enseñados a analizar sus síntomas, llegando a concluir que sus creencias no son realistas.

LA INVESTIGACIÓN.

Los medicamentos actuales han mejorado enormemente el pronóstico para muchos pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, estas terapias no tratan todos los síntomas de esta enfermedad. Muchos pacientes permanecen agobiados por dificultades en el procesamiento de la información, el aprendizaje, la atención y otros déficits cognitivos que entorpecen su habilidad para resolver problemas cotidianos y llevar una vida productiva.

Sin embargo, con un financiamiento continuo para la investigación por parte de los NIH esto puede cambiar radicalmente. Estudios recientes identificaron componentes del cerebro que parecen sustentar los síntomas cognitivos de la esquizofrenia. Estrategias basadas en estos descubrimientos pueden mejorar la cognición de pacientes con esquizofrenia. Con investigaciones futuras estas técnicas pueden aumentar enormemente la capacidad de los pacientes para conseguir un trabajo, mantener relaciones sociales normales y vivir independientemente.

Afortunadamente, la investigación ha permitido el desarrollo de nuevas terapias que pueden ayudar a sobrellevar la esquizofrenia y mejorar la vida de las personas que la padecen. En la década de 1950 los científicos desarrollaron el primer medicamento contra la esquizofrenia, la clorpromazina. Desde entonces los científicos determinaron que este medicamento parecía rebalancear un sistema del cerebo que funcionaba mediante el neurotransmisor dopamina y han desarrollado muchos medicamentos similares dirigidos hacia la regulación de este y otros neurotransmisores del cerebro para tratar la esquizofrenia. Gracias a la investigación financiada por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), se ha podido desarrollar una serie de nuevos medicamentos que estuvieron disponibles desde el principio. Uno de los medicamentos más usados es la clozapina, la cual es más efectiva que sus predecesores y ha ayudado a aproximarse al 30% de los pacientes que no tenían ninguna mejoría con los medicamentos convencionales.

Otros nuevos tratamientos tales como la risperidona, la quetiapina, la olanzapina, y el aripiprazol producen menores efectos neurológicos secundarios aunque presentan otros efectos nuevos como el aumento de peso.

Hasta ahora la investigación ha permitido:

1. El desarrollo de medicamentos que tratan los síntomas psicóticos de la esquizofrenia, tales como la clozapina, risperidona, quetiapina, olanzapina y aripiprazol.
2. Descubrimientos sobre la biología de la enfermedad que han permitido la elaboración de nuevos tratamientos.
3. Técnicas promisorias para el tratamiento de los síntomas cognitivos de la esquizofrenia.

 Resumiendo, la investigación es una de las facetas más importantes que brindan una esperanza para el futuro en cuanto a producir avances para el tratamiento de esta enfermedad.

Factores de riesgo ambiental en la esquizofrenia.

  Aún habiéndose producido importantes avances en el conocimiento de esta enfermedad, podemos seguir afirmando, como se hacía hace diez años, que aunque sabemos que la heredabilidad de la Esquizofrenia es sustancial, la etiología de la misma está mal explicada en estos momentos. A pesar de la importancia del componente genético en el origen de la Esquizofrenia, el efecto de los genes puede depender además de la interacción entre ellos, de la interacción con agentes ambientales, tanto biológicos como psicosociales. A continuación se exponen algunos factores ambientales que se han relacionado con la etiología de la esquizofrenia:

·         Estación de nacimiento: los individuos con Esquizofrenia tienen mayor probabilidad de haber nacido en los meses de invierno, con un riesgo relativo del 10% para los nacidos en invierno frente a los nacidos en verano.  Este dato está fuertemente relacionado con el hecho de que los pacientes cuyas madres se encontraban en el segundo trimestre de embarazo durante una epidemia de gripe, tienen más riesgo de desarrollar Esquizofrenia.

·         Infecciones: además de la gripe, se han implicado otras infecciones que supuestamente, pudieran influir en el desarrollo del sistema nervioso central  tanto durante el embarazo como en los primeros años de vida: la rubeola en el primer trimestre, polio en el segundo trimestre, varicela en el nacimiento , herpes virus, o de meningitis durante la infancia.

·         Complicaciones perinatales: estas complicaciones pueden referirse tanto al embarazo, al parto como al desarrollo fetal. La presencia de complicaciones obstétricas perinatales aumenta la vulnerabilidad a la Esquizofrenia, (siendo el riesgo relativo de padecer Esquizofrenia en estos sujetos de 2). Por otro lado, las complicaciones obstétricas son más frecuentes en las madres de edad avanzada , lo que explicaría la relación entre madres mayores e hijos esquizofrénicos.

·         Edad de los padres: además de la ya mencionada edad de la madre, otros estudios han encontrado una relación entre la edad avanzada parental y la Esquizofrenia. Sin embargo, en un meta análisis reciente se ha puesto de manifiesto que los padres de edad avanzada, independientemente del sexo, tienen más riesgo de tener hijos con Esquizofrenia, y que este riesgo también es mayor en los padres jóvenes menores de 25 años.

·         Cannabis: cada vez hay una mayor evidencia de la aparición de Esquizofrenia en consumidores de cannabis. En los últimos años se ha llegado a identificar al Delta9-THC como el principio activo del cannabis con más poder para producir psicosis.

·         Residencia urbana: el riesgo de presentar Esquizofrenia es mayor en aquellos que nacen o crecen en áreas urbanas. Si bien se desconoce el mecanismo etiopatogénico, se postula que sería la acción de factores biológicos y sociales más predominantes en los ambientes urbanos lo que estaría detrás de este fenómeno, actuando de forma sinérgica con la predisposición ambiental. Como candidatos potenciales encontramos la contaminación, el uso de tóxicos (cannabis) o la exclusión social.

·         Etnia, inmigración y estrés psicosocial: al estudiar la aparición de la Esquizofrenia en inmigrantes africanos o caribeños en el Reino Unido y Holanda, así como en sus descendientes, se observó que tenían tasas 10 veces mayores que la población general. Sin embargo, estas tasas no están tan elevadas en los inmigrantes de piel no oscura ni en sus descendientes, lo que descarta que sea un efecto relacionado con la inmigración. Dado que las tasas de Esquizofrenia en sus países de origen tampoco eran superiores, parece ser un fenómeno relacionado con el estrés psicosocial de ser negro en poblaciones blancas.

Equipo de atención precoz a pacientes con psicosis.

 

 

Los síndromes esquizofrénicos y en general todos los trastornos psicóticos, son los trastornos mentales que probablemente suponen más sufrimientos y costes tanto psicológicos al paciente como sociales. En la mayoría de los casos los pacientes necesitan asistencia debido a los síntomas tan dramáticos de la psicosis, este evento generalmente está precedido de una acumulación de síntomas que evidencian su llegada.

 

El paciente suele acabar entonces ingresado o, en otros casos, comienza su tratamiento sin necesidad de ingresar. En general, tendemos a pensar que ese es el "primer episodio" de la psicosis y  que ese ingreso y el  "primer episodio" son eventos coincidentes. Sin embargo, ese paciente suele llevar ya varios episodios agudos o subagudos de sufrimiento y con síntomas. Hay algo que nos hace pensar que el trastorno no existe hasta que el paciente o su familia contactan con el personal sanitario.  

 

Para los que trabajan en contacto clínico con esos pacientes y sus allegados, una primera preocupación es aclarar cómo conviven los pacientes psicóticos y sus familias con un trastorno tan grave y doloroso. En especial, cómo y desde cuándo comenzó el trastorno y cuáles fueron sus percepciones, cogniciones, conflictos y sentimientos entonces. La hipótesis que desde hace años va calando en la psiquiatría mundial es que, si esos antecedentes se pudieran detectar con suficiente validez y fiabilidad, se podrían tratar antes y mejor.

 

Hace años se llevaron a cabo investigaciones sobre esos temas. Uno de los objetivos era realizar una primera aproximación a esos síntomas y signos prodrómicos, así como a los factores de riesgo en la infancia y adolescencia.

 

¿Existen medios para mejorar la detección y para acortar la duración del período sin tratamiento de la psicosis? El interés resulta obvio: si los síntomas se pudieran detectar antes, el trastorno y sus pródromos se podrían atender antes. Con el efecto añadido de que algunos estudios muestran ya que un tratamiento psicosocial precoz mejora la evolución de dichos pacientes.

 

La clínica de los equipos de atención precoz de apuntan la importancia del tratamiento precoz de los niños y adolescentes que presentan muchos de esos tipos de déficits funcionales. Muestra también, cada vez con mayor frecuencia, importantes resultados positivos tanto de numerosas intervenciones precoces en la infancia como del tratamiento precoz de las psicosis y los pródromos de psicosis.  Los resultados preventivos se observan cuando los tratamientos no son meramente farmacológicos y, cuando, además de realizar el necesario apoyo psicológico del niño, se centran en el apoyo y contención psicosocial de la familia y los núcleos naturales de desarrollo del niño.  Es decir, cuando se trata de una auténtica terapia combinada o integrada.

 

Trastorno esquizofrénico de comienzo tardío, debido al consumo de metanfetamina

Caso 5

El paciente es un camionero casado de treinta años.

Motivo de consulta:

El paciente ingresó a una clínica psiquiátrica porque sentía que un grupo mafioso lo perseguía y quería matarlo. No podía explicar por qué lo habrían de matar, pero había estado escuchando voces de gente que él sospechada eran narcotraficantes y que discutían la manera de atraparlo y matarlo. Anteriormente había tenido encuentros con traficantes porque durante años había consumido metanfetamina. A los 25 años uno de sus compañeros lo convenció que probara esta droga. Después de una inyección intravenosa de 20 mg. comenzó a sentirse bien, tuvo la sensación de sentirse todopoderoso y su sueño y cansancio desaparecieron. Después de usar metanfetamina unas cuantas veces, se dio cuenta de que no podía dejar de consumirla. Constantemente pensaba cómo conseguirla y comenzó a aumentar las dosis. Cuando no podía conseguir metanfetamina se sentía letárgico y somnoliento, y se volvía irritable y disfórico. Su esposa se dió cuenta de que consumía drogas y trató de persuadirlo para que las dejara porque la convivencia se hacía difícil y él se covertía en un estorbo para ella y sus hijos. Dos meses antes de la internación había perdido el trabajo por haberse comportado agresivamente con sus compañeros, alegando que ellos habían interferido con su trabajo y tratado de perjudicarlo. Al no tener los medios, tuvo que reducir el consumo diario inyectable de metanfetamina, sólo a algunas ocasiones y por fin la dejó totalmente después de que su esposa lo amenazó con irse con sus hijos y divorciarse. Luego de dejar la droga comenzó a sentirse muy cansado, lúgubre, y a menudo se sentaba en una silla sin hacer nada. Unas semanas más tarde le dijo a su esposa que no se animaba a salir de la casa porque había oído a traficantes hablar de él en la calle, les oía decir cómo se desharían de una persona tan inservible. Al mismo tiempo se lo veía tenso y aprehensivo. Quería que cerraran todas las puertas y ventanas, y se negaba a comer porque tenía miedo de que su comida estuviera envenenada. Su esposa lo llevó a un médico clínico quien lo derivó a un hospital psiquiátrico.

Antecedentes:

El paciente es el menor de dos hermanos varones. Su padre era almacenero. En la escuela fue buen alumno, y al terminar la secundaria tuvo varios empleos como obrero no calificado. A los 21 años se casó con una mujer de su edad que trabajaba como mesera en un restaurante. Se mudaron a otra ciudad donde consiguió trabajo como camionero. Tuvieron tres hijos y vivían en un departamento pequeño. Su nivel de vida era bastante pobre.

La salud somática del paciente había sido buena con anterioridad pero los últimos años se había quejado de debilidad muscular y dificultad para caminar. Estos problemas comenzaron después de comenzar a consumir metanfetamina inyectable, pero no quiso consultar al médico.

Datos actuales:

Al ser examinado, el paciente se veía reticente y retraído y sólo daba respuestas cortas a las preguntas. Parecía tener un estado de ánimo neutro, pero admitió que se sentía perseguido por una banda de traficantes de drogas y que a veces los oía hablar de él, a quien se referían en tercera persona. Estaba lúcido, globalmente orientado y no mostraba impedimento en sus funciones cognitivas.

El examen físico, incluyendo el neurológico, no reveló anormalidades más allá de las marcas de agujas en su brazo izquierdo como resultado de las inyecciones de metanfetamina. El EEG era normal. Se lo trató con 6 mg de haloperidol por día. Después de dos semanas los síntomas desaparecieron y fue dado de alta. No regresó para su tratamiento de control.

Discusión:

Este paciente presenta síntomas de tipo esquizofrénicos, los que se desarrollaron unas semanas después de interrumpir un largo y constante consumo abusivo de metanfetamina. El advenimiento de perturbaciones psicóticas parece relacionado con el abuso de la sustancia y no aparenta ser causado por otro trastorno mental. Por lo tanto coincide con los criterios de un trastorno psicótico de comienzo tardío debido al consumo de metanfetamina.

El paciente también parece responder al criterio del síndrome de dependencia a la metanfetamina con falta de capacidad para controlarse, y síntomas de abstinencia durante un período mayor de un mes.